お申し込み

このフォームからは、直接入居をお申し込み頂けます。
入居手続きに必要となりますので、以下の項目にご記入下さい。
全て必須項目になりますので、ご記入下さい。

※暗号化技術により安心して送信できます。

施設
お名前
※全角で入力してください(例:恒産一郎)
ふりがな
※全角ひらがなで入力してください(例:こうさんいちろう)
性別   
生年月日 年  月  日 
国籍
電話番号または
携帯番号
※半角数字で入力してください(例:03-5201-6607)
メールアドレス
※半角数字で入力してください(例:young@aabb.com)
※携帯メールアドレスへの連絡を希望される場合、@kousan.comからのメール受信を可能に設定しておいてください。
※hotmailのアドレスですと弊社からのメールが届かない可能性がございますので、
できるだけhotmail以外のアドレスをご入力ください。
ご連絡手段
ご住所
緊急連絡先 住所  
氏名  
電話番号
続柄  
ご職業
※お選びください。
業種        
       
勤務先名または学校名
なければ「なし」とご記入下さい。
勤務先または学校住所
なければ「なし」とご記入下さい。
勤務先電話番号
なければ「なし」とご記入下さい。
お申し込み形態   
利用予定期間 入居希望日 :
退去予定日 :
オプション  
*ご希望のオプションにチェックしてください
ご利用の目的        
     
     
入居に関してご質問等
ございましたら
ご入力下さい。

※必須ではありません

アンケートにご回答下さい。 【必須】

DK HOUSEをどちらで
お知りになりましたか? 【必須】

個人情報保護方針

お申し込みはこちら

QRコード

携帯電話からも申込みできます。お手持ちの携帯電話で上のQRコードを読み取り、アクセスして頂くか、URLをの携帯電話に送信してアクセスしてください。